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罗甸县大亭乡卫生院

来源:未知 编辑:admin 时间:2019-08-10

  罗甸县大亭乡卫生院 王小排 2011 年 11 月 27 日 住院号 首次病程录 患者:王小排,男,12 岁,因“全身皮肤出现水泡 2 天”于 2011 年 11 月 27 日 入院。2 天前患者无明诱因全身皮肤出现散在的水泡,如黄豆粒大小,自感疼痛 骚,无发热,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无腹痛腹泻,无尿痛及小尿等症状, 未作何处理,今就诊我卫生院,以“水痘”收治入院。 体 格 检 查 T:37 度、P:88 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg,全身皮肤粘膜无黄染, 呈现散在的水泡, 如黄豆粒大小, 水泡中央发白透亮, 水泡与水泡之间皮肤正常, 无红肿,无溃烂。各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双 侧瞳孔等圆等大,对光反射可,口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大。双侧胸廓对 称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 78 次/分,律齐 有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双 肾区无压痛,肝脾未扪及肿大。脊柱四肢对称无畸形,双下肢无水肿,神经系统 (一) 。 辅查:无。 初步诊断:疱疹 诊断衣据:1、患者,男,12 岁 2、全身皮肤出现水泡 2 天, 3、 PE:T: 度、 88 次/分、 次/分、 37 P: R18 BP115/75mmHg, 全身皮肤粘膜无黄染,呈现散在的水泡,如黄豆粒大小, 水泡中央发白透亮,水泡与水泡之间皮肤正常,无红肿, 无溃烂。 诊疗计划:1、抗病毒感染及支持对症处理。 2、嘱患者多饮水及食清淡食物。 2、请示院长查房。 住院医师:王明平 罗甸县大亭乡卫生院 王小排 住院号 姓名 王小排 性别 男 年龄 12 岁 婚否 未婚 籍贯 贵 州 民族 布衣 住址 罗甸县大亭乡北亭村 2 组 住院日期 2011 年 11 月 27 日 主 诉 全身皮肤出现水泡 2 天 现病史 2 天前患者无明诱因全身皮肤出现散在的水泡,如黄豆粒大小,自感 疼痛骚,无发热,无咳嗽、咳痰,无呼吸困难,无腹痛腹泻,无尿痛及小尿等症 状,未作何处理,病后饮食可,精神欠佳。今就诊我卫生院,以“水痘”收治入 院。 既往史 既往体健,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史,无外伤手术史, 无药物,食物过敏史。 个人史 出生原籍,近来未到外地疫区,无烟酒及其他不良嗜好。 家族史 家庭成员中无特殊遗传病史。 体 格 检 查 T:37 度、P:88 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg,全身皮肤粘膜无黄染, 呈现散在的水泡, 如黄豆粒大小, 水泡中央发白透亮, 水泡与水泡之间皮肤正常, 无红肿,无溃烂。各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,巩膜无黄染,双 侧瞳孔等圆等大,对光反射可,口唇无发绀,咽不红,扁桃体不大。双侧胸廓对 称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率 78 次/分,律齐 有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双 肾区无压痛,肝脾未扪及肿大。脊柱四肢对称无畸形,双下肢无水肿,神经系统 (一) 。 辅查:无。 鉴别诊断 1 、 脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位。 易形成脓疱及黄色厚痂, 经搔抓而播散。不成批出现,无全身症状。 2、丘疹样荨麻疹 系婴幼儿皮肤过敏性疾病。皮疹为红色丘疹,顶端有 小水疱,无红晕,分批出现,离心性分布,不累及头部和口腔。 入院诊断:疱疹 住院医师:王明平 罗甸县大亭乡卫生院 王小排 2011 年 11 月 28 日 印院长查房录 今日院长查看过病人后分析,1、患者,男,12 岁;2 全身皮肤出现水泡 2 天,自感疼痛骚,3、PE: T:37 度、P:88 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg, 全身皮肤粘膜无黄染,呈现散在的水泡,如黄豆粒大小,水泡中央发白透亮,水 泡与水泡之间皮肤正常, 无红肿, 无溃烂。 诊断考虑为水痘。 嘱患者不要用手抓, 预防细菌感染。治疗上予抗病毒感染及支持对症处理。以上遵执! 住院医师:王明平 2011 年 11 月 29 日 患者诉水泡处疼痛减轻,还有骚痒, ,水泡中央发白透亮,水泡与水泡之 间皮肤正常,无红肿,无溃烂,精神,饮食可,二便正常,PE:T、37 度、P: 78 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg。治疗上继予抗病毒感染及支持对症处理。 住院医师:王明平 2011 年 12 月 1 日 患者诉水泡处疼痛减轻,无骚痒,水泡较前减少,水泡中央发白透亮,水 泡与水泡之间皮肤正常,无红肿,无溃烂,精神,饮食可,二便正常,PE:T、 37 度、P:78 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg。今日患者要求出院,经请示 上级医师查房后,给予办理出院。 住院医师:王明平 住院号 罗甸县大亭乡卫生院 出 姓名:王小排 院 性别:男 小 结 籍贯:贵州 年龄:12 岁 入院时间:2011 年 11 月 27 日 出院时间:2011 年 12 月 1 日 住院天数:4 天 住院天数 入院诊断:疱疹 入院诊断 出院诊断:疱疹 出院诊断 入院情况:全身皮肤出现水泡 2 天”于 2011 年 11 月 27 日入院。查 T:37 度、 入院情况 P:88 次/分、R18 次/分、BP115/75mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,呈现散在的水 泡,如黄豆粒大小,水泡中央发白透亮,水泡与水泡之间皮肤正常,无红肿,无 溃烂。 住院经过:入院后诊断考虑为疱诊,予抗病毒感染补液支持对症处理,患者诉水 住院经过 泡处疼痛减轻,无骚痒,水泡较前减少,水泡中央发白透亮,水泡与 水泡之间皮肤正常,无红肿,无溃烂,精神,饮食可,二便正常。经 治疗后患好转出院。 出院情况:患者诉水泡处疼痛减轻,无骚痒,PE T:37 度、P:88 次/分、R18 出院情况 次/分、BP115/75mmHg 水泡较前减少,水泡中央发白透亮,水泡与 水泡之间皮肤正常,无红肿,无溃烂,精神,饮食可,二便正常。今 日患者要求出院,给予办理出院。 出院医嘱:1、注意皮肤护理,防止感染 出院医嘱 2、嘱患者继续口服抗病毒药物 住院医师:王明平 2011 年 12 月 1 日

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